I Паспортная часть

ФИО: Садекова Ольга Аньварьбиковна

Возраст: 14.08.1970 (40 лет)

Место жительства: Москва

Семейное положение: замужем

Профессия: логопед

Дата поступления в стационар: 01.03.11 в 18.20

Диагноз: Беременность 38 нед. Положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после операции кесарево сечения. Гестационный пиелонефрит.

Дата курации: 05.03.11

Жалобы при поступлении в стационар: жалоб нет.

Жалобы в день курации: жалоб нет.

II Anamnesis vitae

Родилась в срок. Вскармливание: грудное. Единственный ребенок в семье. В детстве росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами.

Социально-бытовые условия - удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное.

Перенесенные заболевания: В детстве – простудные заболевания, детские инфекции (ветряная оспа, краснуха).

Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания, гемотрансфузии - отрицает.

Перенесенные операции: апендэктомия в 1996 году (послеоперационный период без осложнений). Травмы - отрицает.

Профессиональные вредности – отсутствуют.

Вредные привычки: алкоголь, курение - отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Группа крови 0 (I). Резус-фактор положительный

Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез

Менструальная функция: Менструации с 11 лет, регулярные, установились сразу. Продолжительность 4-5 дней через 28-30 дней, умеренные, регулярные. После начала половой жизни характер менструаций не изменился.

Дата последней нормальной менструации – 10.06.10

Половая функция: Половая жизнь с 22 лет. Брак второй. Возраст вступления в первый брак – 24 года. Второй брак в 39 лет. Мужу 40 лет, здоров. Профессиональные вредности отсутствуют. Наследственный анамнез мужа не отягощен. Вредные привычки - отсутствуют.

Секреторная функция: Патологических выделений из половых путей не отмечала.

Детородная функция:

1 беременность – 2003г. Родоразрешение путем операции кесарева сечения, слабость р\деятельности – 3800\54, послеоперационный период - без осложнений

2 беременность – настоящая.

Гинекологические заболевания: отрицает.

Течение настоящей беременности:

На учете в женской консультации - с 12 недель. Посещала регулярно.

Течение беременности: I триместр – без особенностей, II триместр – в 25 недель стационарное лечение в 1 КИБ – гестационный пиелонефрит, лихорадка неясного генеза до 39,5 С , анемия – цефотаксим, спазмолитики, в 26 недель ушла самовольно домой. В 27 недель стационарное лечение в ГКБ №20 опб2 - гестационный пиелонефрит – цефотаксим 7 дней.

Общая прибавка в весе - 12 кг.

Объективное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Рост 163 см. Вес 82 кг. Температура тела 36,5 С. Подкожная клетчатка развита умеренно.

Отеков на ногах, пояснице, лице нет. Молочные железы округлой формы, симметричные.

Очаги гиперпигментации кожи на лице, в области сосков отсутствует. Тип оволосения – женский. Язык чистый, влажный.

Система дыхания. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания – 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Границы легких в пределах нормы. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.

Система кровообращения. Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на левой среднеключичной линии, ограниченный.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Тоны сердца ясные, аритмичные. Шумов нет. Частота сердечных сокращений – 78 в мин. АД - левая рука 100/60 мм рт. ст. – правая рука 100/60 мм рт. ст.

Система пищеварения без патологии. Диспепсических явлений нет

Мочеполовая система без патологии. Жалоб нет. Мочеотделение Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психический статус. Сознание ясное. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Зрение нормальное, головных болей нет. Режим сна и бодрствования не нарушен.

Акушерского обследование

Осмотр и измерение живота. Форма живота – овоидная. Состояние пупка – сглаженный. Кожа живота эластичная, отечности нет, состояние прямых мышц живота – грыж нет. Послеоперационные рубцы – рубец после аппендэктомии, рубец после операции кесарева сечения. Пальпация рубца на матке безболезненна.

Окружность живота 107 см, высота стояния дна матки 38,5 см.

Измерение таза. Размеры таза:

d. spinarum = 25 см (N= 25-26),

d. cristarum = 27,5 см (N= 28-29) ,

d. trochanterica = 31,5 см (N= 31-32),

con. externa = 21 см (N=20-21),

con. vera = 21-9=12.

Ромб Михаэлиса правильной формы, размером – 11 11 см.

Индекс Соловьева 15 см.

Индекс Франка 11 см.

Пальпация плода.

1 прием – определение высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в ее дне. Положение - продольное.

2 прием – определение позиции плода.

Позиция вторая (спинка плода обращена вправо).

3 прием – определение предлежащей части и ее отношения к малому тазу.

Предлежащая часть – головка – прижата ко входу в малый таз.

Симптом баллотирования не определяется

Предполагаемый вес плода.

По методу Жордание: окр. живота в см ВДМ = 107 38,5 = 4,119

По методу Ланковица:(рост+окружность живота+ВДМ)10 = (163 + 107 + 38,5) 10 = 3,085

По Бобличенко: 1/20 от массы тела беременной = 82кг/20 = 4,100

Аускультация плода. Место наилучшего выслушивания сердцебиения плода – ниже пупка справа. ЧСС плода–142 ударов в мин. Тоны ясные, ритмичные, дополнительные шумы не прослушиваются.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Патологических изменений в области наружных половых органов нет.

Влагалище нерожавшей. Шейка матки расположена по проводной оси таза, длиной 1 см. Цервикальный канал проходим для 1 пальца. Наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Предлежит головка. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Воды целы. Выделения светлые, слизистые.

УЗИ плода (13.12.10)

Дата последней менструации 10.06.10

Имеется один плод в головном предлежании.

Бипариетарный размер головки плода - 74мм.

Окружность головки плода – 276мм.

Длина бедра – 57мм.

Размеры плода: пропорциональны. Предполагаемый вес плода – 1254±200,0г.

Cоответствуют 28-29 недель беременности по размерам плода, по менструации 27 недель и 2 дня.

Органы плода: видимых аномалий развития плода не выявлено.

Сердечная деятельность плода: определяется 144уд/мин., ритмичное.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода: не обнаружено.

Плацента расположена на задней стенке матки, в дне, на 6см выше внутреннего зева шейки матки, нижний край не достигает области внутреннего зева.

Толщина плаценты – 35мм, стадия зрелости 0-1.

Количество околоплодных вод: нормальное.

Тонус миометрия: нормотонус.

Заключение УЗИ: 28-29 недель беременности по размерам плода.

Доплерометрия:

Артерия пуповины - 2,60 (норма – < 3,3).

Аорта плода - 6, 0 (норма - < 8,0).

Средняя мозговая артерия - норма

Маточная артерия: правая – 2,44, левая – 2,30 (норма - <2,4).

УЗИ почек 13.12.10

Правая почка – 110х50х38 мм, Ч Л С – 0

Левая почка – 114х61х55 мм, Ч Л С – 0

Паренхима повышенной эхогенности до 20-22 мм.

УЗИ (01.03.11):

Дата последней менструации 10.06.10

Имеется один плод в головном предлежании.

Бипариетарный размер головки плода - 95мм.

Окружность головки плода – 341мм.

Длина бедра – 74мм.

Размеры плода: пропорциональны. Предполагаемый вес плода – 3950±200,0г.

Cоответствуют 37-38 неделям беременности по размерам плода.

Органы плода: видимых аномалий развития плода не выявлено.

Сердечная деятельность плода: определяется 142уд/мин., ритмичное.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода: не обнаружено.

Количество околоплодных вод: нормальное.

Тонус миометрия: нормотонус.

Заключение УЗИ: 37-38 недель беременности по размерам плода.

Доплерометрия:

Артерия пуповины - 0,59

Правая маточная артерия - 0,44

Левая маточная артерия - 0,46

Лабораторные исследования

Общий анализ крови 01.03.11

Гемоглобин 135Эритроциты 4,5Тромбоциты 214Лейкоциты 6,2Нейтрофилы палочкоядерные 6Нейтрофилы сегментоядерные 70Эозинофилы 0Лимфоциты 19Моноциты 5

Биохимический анализ крови 01.03.11

Общий белок 68Мочевина 3,1Креатинин 69Холестерин 7,2Билирубин 9,2Калий 4,6Натрий 141Магний 1,25Сахар 4,4Аланин-аминотрансфераза 19Аспартат-аминотрансфераза 33А-амилаза 45Фосфотаза щелочная 112