Пиелонефрит и беременность. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перинатальные осложнения

В статье обобщены данные современной литературы и клинического опыта наблюдения за 484 беременными с различными формами пиелонефрита в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии. Предложено четко дифференцировать формы пиелонефрита во время беременности: гестационный, хронический, вторичный хронический пиелонефрит. Большое число акушерских и перинатальных осложнений коррелирует с формой пиелонефрита пациентки. Выделены группы риска развития гестационного пиелонефрита.

В публикациях как отечественных, так и зарубежных исследователей единодушно отмечен продолжающийся рост числа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, в том числе и пиелонефрита, который выявляется у 15% лиц молодого возраста [8, 9]. Особенно актуальны эти проблемы с позиции современного акушерства и перинатологии, так как чаще всего заболевание проявляется во время беременности или обусловливает осложненное течение беременности и высокую заболеваемость новорожденных при наличии этой патологии у матери [1, 2, 6, 8].Пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. Возбудителями заболевания могут быть грамотрицательные (кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла, протей), грамположительные бактерии (стафилококк, энтерококк, стрептококки групп D и B), анаэробные бактерии, грибы рода Candida, трихомонады, микоплазмы, уреаплазма [9—12].В последние годы доказано влияние вирусурии (цитомегаловируса и герпесвируса) в возникновении и/или поддержании воспалительного процесса в почках [7].Общеизвестно, что развитие инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы у беременных в большинстве случаев обусловлено собственной флорой, проникающей в почку гематогенным или восходящим путем. В силу анатомо-функциональных особенностей женского организма чаще всего отмечается восходящий путь распространения инфекции [3, 8, 9]. У беременных с хроническим пиелонефритом на фоне персистенции хронической инфекции выявляются изменения других функциональных систем организма. Установлено нарушение ферментативной активности лимфоцитов, приводящее к изменению клеточного метаболизма и хронической гипоксии тканей, что прежде всего ухудшает сократительную способность сердечной мышцы и обусловливает развитие синдрома гиподинамии миокарда I степени [4—6]. Подобные нарушения, в свою очередь, влияют на изменение центральной гемодинамики, способствуют снижению минутного объема крови, ударного объема, работы левого желудочка, повышению общего периферического сопротивления [7]. Эти расстройства гемодинамики обусловливают нарушение микроциркуляции и не обеспечивают своевременную рекрутаризацию иммуноцитов в очаг хронического воспаления или очаг персистенции хронической инфекции, являясь одним из факторов риска обострения инфекционного процесса. Помимо указанных изменений, у всех пациенток отмечается нарушение неспецифической резистентности и иммунной реактивности [2, 7]. Степень выраженности этих изменений определяется давностью заболевания, наличием гипертензивного синдрома, сопутствующей урологической патологии, обусловливающей изменение уродинамики [6—8].Во время беременности в связи с увеличением матки появляются дополнительные условия, способствующие возникновению или обострению имеющегося хронического пиелонефрита: нарушение тонуса и гипотония мочеточников, дискинезия верхних мочевых путей, сдавление их беременной маткой. Компенсаторное повышение содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови, происходящее как следствие угрозы прерывания беременности еще в I триместре (липополисахариды грамотрицательных бактерий вызывают периодические сокращения матки [1]), способствует изменениям тонуса мочеточников и почечных лоханок и вызывает нарушение уродинамики задолго до появления механических факторов.С учетом этиологии и патогенеза заболевания на основании данных современной литературы и обобщения клинического опыта наблюдения в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии за 484 беременными с различными формами пиелонефрита в группу риска развития пиелонефрита во время беременности могут быть включены: — пациентки с бессимптомной бактериурией,— пациентки с хроническими заболеваниями дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (хронический тонзиллит, хронические неспецифические заболевания легких, хронический гастродуоденит, колит),— пациентки, имеющие хронические воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит, эндоцервицит),— пациентки, которым проводили хирургические абдоминальные вмешательства и различные инвазивные урологические исследования,— пациентки с выявленной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), — хламидиозом, уреаплазмозом, цитомегаловирусной, герпетической инфекциями, трихомонозом,— пациентки с нарушением экосистемы влагалища и кишечника (неспецифические вагиниты, вагинозы, влагалищные кандидозы, кишечные дисбактериозы),— пациентки со сниженной иммунной реактивностью и неспецифической резистентностью организма (часто и длительно болеющие, пациентки с анемией, заболеваниями кожных покровов),— пациентки с многоплодной беременностью, многоводием, крупным плодом, узким тазом.Имеется много классификаций пиелонефрита: с учетом формы заболевания, клинического течения, стадии, наличия осложнений заболевания (гнойно-деструктивные осложнения). На наш взгляд, для акушеров-гинекологов удобной может явиться классификация пиелонефрита, предложенная Н.А. Лопаткиным в 1974 г., согласно которой пиелонефрит делится на первичный (развивающийся без наличия сопутствующей урологической патологии) и вторичный (развивающийся на фоне уже имеющей место патологии почек и мочевыводящих путей, таких как мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития, опухоли почек, почечные дистопии, гидронефроз) [3].Указанные формы пиелонефрита не меняются в течение жизни пациентов в отличие от клинического течения болезни, ее стадий, которые могут изменяться. Гестационный пиелонефрит, с точки зрения Н.А. Лопаткина, также является вторичным, так как возникает вследствие изменений уродинамики в результате сдавления мочевыводящих путей беременной маткой. Отдельное выделение этой группы беременных для акушеров-гинекологов является оправданным, так как в данном случае инфекционный процесс проявляется у пациенток впервые. У них нет описанных изменений функциональных систем организма, нет хронической гипоксии организма, снижения иммунной резистентности, исходных нарушений уродинамики.Вот почему мы рекомендуем акушерам-гинекологам включать пациенток с гестационным пиелонефритом в отдельную группу с точки зрения прогнозирования исходов беременности для матери и плода. Хотелось бы обратить особое внимание, что термин “гестационный пиелонефрит” не включает в себя хронический пиелонефрит, впервые диагностированный во время беременности на основании анамнеза и данных лабораторных исследований, который протекал до беременности малосимптомно и подтвержден при обследовании во время беременности. Следовательно, пиелонефрит, впервые диагностированный во время беременности, может быть любой формы: гестационный, хронический, вторичный хронический, впервые диагностированный. При обследовании 484 беременных с гестационным, хроническим и вторичным хроническим пиелонефритом мы выявили различную степень изменения клеточного метаболизма, гемодинамики, неспецифической резистентности, оказывающих влияние на формирование фетоплацентарного комплекса, что позволяет прогнозировать акушерские и перинатальные осложнения. Не отрицая вероятности неосложненного течения беременности и рождения здоровых детей у пациенток с любыми перечисленными формами пиелонефрита, а также безусловное влияние клинического течения заболевания на исход беременности, при статистическом анализе большого клинического материала мы установили, что перинатальные осложнения и заболеваемость новорожденных взаимосвязаны с формой заболевания.При гестационном пиелонефрите, развивающемся без выраженных изменений метаболизма и гемодинамики у пациенток, отмечается умеренный риск развития перинатальных осложнений. Заболеваемость новорожденных составляет 320‰‰. При хроническом пиелонефрите, манифестирующем при беременности на фоне исходных нарушений метаболизма и умеренных изменений гемодинамики, риск развития перинатальных осложнений достаточно высок. Заболеваемость новорожденных составляет 520‰‰. Вторичный хронический пиелонефрит, манифестирующий на фоне исходно выраженных метаболических, гемодинамических и уродинамических изменений в организме, приводит к максимальному риску развития перинатальных осложнений. Заболеваемость новорожденных составляет 730‰‰.Перинатальные осложнения при инфекции мочевыводящих путей порой настолько серьезны, что явились основанием для создания в ряде зарубежных стран специальных программ по выявлению и лечению этой патологии у беременных [10, 11]. В России подобные программы отсутствуют. С этой точки зрения, особый интерес вызывают обследование и лечение таких пациенток до наступления беременности или в ранние сроки гестации, когда исходно выраженные изменения различных функциональных систем еще не стали необратимыми и могут быть правильно скорригированы.Беременные с пиелонефритом относятся к группе высокого риска возникновения таких осложнений беременности, как гестоз, плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная инфекция, невынашивание, анемия. Степень риска возникновения большинства этих осложнений также прямо зависит от формы пиелонефрита у матери. По нашим данным, угроза преждевременных родов встречалась у 20% беременных с гестационным пиелонефритом, у 34% беременных с хроническим пиелонефритом и у каждой второй пациентки с вторичным хроническим пиелонефритом. Хроническая внутриутробная гипоксия плода выявлялась в 16, 31 и 59% соответственно, гипотрофия и СЗРП плода в 14, 27 и 46%. Снижение гормональной функции фетоплацентарного комплекса также зависело от формы пиелонефрита: подобные изменения выявлены у 18% беременных с гестационным пиелонефритом, у 29% — с хроническим и у 42% — с вторичным хроническим пиелонефритом.Гестоз выявлен у 18% пациенток с гестационным пиелонефритом, у 30% — с хроническим, у 58% — с вторичным хроническим пиелонефритом. В структуре гестоза преобладала нефропатия легкой степени. Гестоз средней и тяжелой степени был характерен для пациенток с хроническими формами заболевания. При вторичном хроническом пиелонефрите нефропатия средней и тяжелой степени наиболее часто развивалась на фоне следующей патологии мочевыводящей системы: у пациенток с хронической почечной недостаточностью — в 33%, при мочекаменной болезни — у 10,7%, при врожденных аномалиях развития мочевыводящих путей — в 6% случаев. По клиническому течению выделяют острый и хронический пиелонефрит. Острый в свою очередь может быть неосложненным (интерстициальный, серозный, диффузно-гнойный) и осложненным (очагово-гнойный или деструктивный, апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки) [3, 9]. Острый пиелонефрит у большинства беременных является неосложненным [8]. Классическая типичная клиническая картина пиелонефрита у беременных в последние годы несколько изменилась. Серозный пиелонефрит может протекать без клинических проявлений при субфебрильной или даже нормальной температуре тела и распознается по лабораторным признакам [8, 9]. По нашим данным, выраженная клиническая картина острой стадии заболевания выявлена у 70% пациенток с гестационным пиелонефритом, у 30% с хроническим пиелонефритом и лишь у 15% с вторичным хроническим пиелонефритом (выраженный болевой синдром, повышение температуры тела, дизурия). Стертая клиническая картина воспалительного процесса без повышения температуры тела и признаков интоксикации была характерна для 33—47% пациенток с хроническим и вторичным хроническим пиелонефритом. Лабораторные данные (пиурия и бактериурия) позволили выявить обострение более чем у 1/3 пациенток с вторичным хроническим пиелонефритом. Тем не менее именно эти симптомы отличались устойчивостью, несмотря на различные виды применяемой в настоящее время антибактериальной терапии. При диффузном гнойном процессе клиническая картина складывается из признаков интоксикации и урологических симптомов, к которым могут присоединяться различные проявления тех или иных осложнений беременности, вызванных пиелонефритом (боль внизу живота при угрозе преждевременного прерывания, отеки, нарушения зрения, головная боль при гестозе). При крайне тяжелом состоянии, выраженной интоксикации могут возникать нарушения гемодинамики в виде тенденции к снижению артериального давления, появлению гепаторенального синдрома.Из клинико-лабораторных исследований ведущими в диагностике пиелонефрита являются клинические и биохимические анализы крови и мочи. В анализе крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево за счет увеличения палочкоядерных форм. Постепенно может развиться гипохромная анемия. При хронических формах пиелонефрита в 35—38% случаев нами выявлена лимфоцитопения (число лимфоцитов менее 18%), причем как в стадии ремиссии, так и в стадии обострения, что свидетельствует о наличии иммунодефицита у этих больных. При исследовании мочи могут выявляться пиурия, бактериурия, протеинурия и микрогематурия. Считается, что критерием инфицирования мочевых путей является рост более чем 105 колоний в 1 мл мочи, но у женщин, особенно беременных, с симптомами мочевой инфекции и лейкоцитурией, выявление меньшего числа колоний (103—104) бактерий, являющихся основными возбудителями этих заболеваний, также имеет диагностическое значение [8, 9].Об остром процессе свидетельствует содержание лейкоцитов в количестве, превышающем 4·109 в 1 мл мочи при исследовании осадка мочи по Нечипоренко. При проведении пробы Зимницкого выявляются гипоизостенурия и никтурия, свидетельствующие о нарушении концентрационной способности почек [9].При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение размеров, толщины паренхимы и объема почки при остром пиелонефрите и уменьшение этих показателей при хронических формах в стадии ремиссии. Нередко выявляется расширение или деформация всей чашечно-лоханочной системы. При вторичном хроническом пиелонефрите могут обнаруживаться конкременты, различные врожденные аномалии развития, опухоли почек [8].Таким образом, особенности течения различных форм пиелонефрита во время беременности, степень выраженности изменений метаболизма и гемодинамики у пациенток, взаимосвязь большинства перинатальных осложнений с формой заболевания дают возможность прогнозировать осложнения беременности и проводить адекватные профилактические и лечебные мероприятия.Литература1. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фетоплацентарного комплекса при плацентарной недостаточности. Новосибирск: Наука 1997; 345.2. Быстрицкая Т.С., Малахова Т.А., Вербицкий М.Ш. Вестн Рос асс акуш и гин 1996; 4: 18—21.3. Лоран О.Б. Врач 1998; 1: 13—16.4. Мазурская Н.М., Никольская И.Г. Вестн Рос асс акуш и гин 1996; 3: 30—32.5. Мазурская Н.М. Влияние метаболической и адаптогенной терапии на сократительную способность миокарда у беременных с хроническим пиелонефритом: Тезисы докладов 5-го Российского национального конгресса “Человек и лекарство”. М 1998; 127.6. Никольская И.Г. Акушерские и перинатальные аспекты пиелонефрита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1999; 24.7. Никольская И.Г., Тареева Т.Г., Микаелян А.В. Вестн Рос асс акуш и гин 1998; 4: 60—64.8. Никифоровский Н.К. Рос вестн акуш-гин 2002; 1: 19—24.9. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. М 2000; 40—102.10. Alius M. Obstet gynec 1995; 85: 5: 2: 834—835.11. Bint A.J., Hill D. J Antimicrob Chemother 1994; 33: Suppl A: 93—97.12. Tero Kantiokari, Kaj Sundquist. BMJ 2001; 322: 1571.